Vragenlijst voor uw eerste behandeling.

Omdat u zich als nieuwe patiënt heeft aangemeld zouden we u graag wat vragen willen stellen. Deze vragen helpen ons met het opstellen van uw persoonlijke behandelplan en verkorten hierbij de adminitratietijd bij uw eerste bezoek aan de praktijk. De gegevens worden enkel gebruikt als opmerkingen op uw behandelkaart.

Indien gewenst is het ook mogelijk de vragen telefonisch met de assistente af te stemmen door te bellen naar 030-2310034. Als u de vragenlijst hebt ingvuld zullen wij hiervan een persoonlijk bericht ontvangen en op korte termijn contact met u opnemen.

"*" geeft vereiste velden aan

X.X.
Achternaam
00-00-00
Bent u eerder door een mondhygiënist behandeld?*

Rookt u?*

Gebruikt u alcohol?*
Is er iets uit uw medische voorgeschiedenis wat u zou willen vermelden of waar wij rekening mee moeten houden?*
Ondervindt u momenteel zelf klachten in uw mond?*

Waarmee poetst u uw tanden?*
Wat voor borstel?*

per week
per week
per week
Ja, namelijk...
per week

Datum: 00-00-00
*

Bel me terug

Vul het formulier in en wij bellen u zo spoedig mogelijk.

Behandeltijden

Maandag: 8:30 tot 16:30 uur
Dinsdag: 8:30 tot 16:30 uur
Woensdag: 8:30 tot 16.30 uur
Donderdag: 8:30 tot 16:30 uur
Vrijdag: 8:30 tot 16:30 uur
Zaterdag: Gesloten
Zondag: Gesloten

Verhinderd of
afspraak vergeten?

Uiterlijk 48 uur van te voren melden om onnodige kosten te vermijden.

Contactgegevens

Praktijk adres
Poortstraat 77 3572 HE Utrecht

Toon op kaart

030 231 0034

Op werkdagen telefonisch bereikbaar van 08:30–12:30 uur en 13:30–16:30 uur

praktijk@dewittevrouwen.nl


Afspraak maken

U kunt ons bellen voor een afspraak, onze receptiemedewerkers staan u graag te woord.